Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

История болезни по кардиологии – ИБС, нестабильная стенокардия

Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

Подробности

Клинический диагноз:

ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.

Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.

Осложнение

ОСН тип I по Killip

Паспортная часть

1. ФИО. Пол мужской

3. Год рождения 1962, возраст 50 лет

4. Постоянное место жительства г. Москва

5. Профессия: водитель

6. Дата поступления 8.04.2012

Жалобы при поступлении

На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.

Anamnesis morbi

В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.

Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей.

Работа: водитель.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.

Перенесенные заболевания:

В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.

Наследственность

Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6оС.

Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Топографические ориентирыПравое лёгкоеЛевое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзадиОстистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линияVI ребро
Срединно-ключичная линияVI ребро
Передняя подмышечная линияVII реброVII ребро
Средняя подмышечная линияVIII реброVIII ребро
Задняя подмышечная линияIX реброIX ребро
Лопаточная линияX реброX ребро
Околопозвоночная линияОстистый отросток XI груд. позвонкаОстистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.

Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

ЛинииВерхняя границаНижняя граница
Правая срединно-ключичная линияVI реброНа уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линияНа 2 см выше пупка
Левая рёберная дугаЛевая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:ЭКГЭхо-КГОбщий анализ кровиБиохимический анализ кровиКлинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N

Источник: http://fundamed.ru/ib-s/171-istoriya-bolezni

Сестринская карта больного с инфарктом миокарда

Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра Факультетской Терапии № 1

Пенсионер с 1 июля 2007 года.

Профессия – механик, слесарь, сварщик

Постоянное место жительства – квартира в Москве

Дата поступления в стационар – 19.09.07

Основная жалоба: — При поступлении на давящие боли в груди и спине, возникающие в покое, с иррадиацией в левую руку, начинающиеся с утра и продолжающиеся до вечера, сопровождающиеся слабостью и холодным потом, купирующиеся нитроглицерином.

— На кашель с отделением мокроты прозрачного цвета в небольшом количестве, длящийся целые сутки. Начался после операции, длящийся уже 3 дня в течение целого дня.

— На кратковременные пульсирующие боли в плечевом и коленном суставах, продолжающиеся длительное время в течение целого дня.

— На повышенное артериальное давление до 200/100 последние 10 лет, сопровождающееся головными болями, головокружением, при обычном давлении 118/76.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать умерла в 71 год. Страдала гипертонической болезнью. Причину смерти не знает.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Родился в Москве, в 1953 году, в срок, единственным ребёнком в семье. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развивался и учился нормально, без отставаний. Посетил в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → техучилище → завод → армия → завод → сверхсрочная служба → завод.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия нормальные, удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Раньше играл в спортивные игры (футбол, баскетбол). Личную гигиену соблюдает.

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Сейчас не курит. Курил 30 лет. Выкуривал по 1,5 пачки в день. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Болел в детстве корью, коклюшем. Без осложнений. Были частые ангины

В 11 лет проводилась тонзилэктомия по поводу частных ангин.

Проводилось переливание собственной крови (аутогемотерапия) по поводу аденойдэктомии.

На протяжении жизни были многочисленные ушибы конечностей (в частности плечевого, коленного суставов) на занятиях по футболу, баскетболу.

Были невралгии из-за активной спортивной деятельности.

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов, растений не испытывает.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До 1985 года (35 лет) считал себя практически здоровым.

В 1985 году впервые ощутил повышенное давление до 200/100, одышку.

В феврале 2007 года на плановом медосмотре был поставлен диагноз — ИБС. Основание для диагноза – жалобы больного и объективное обследование. Были назначены препараты: коринфар, энап. Принимал нерегулярно.

Впервые боль в груди и спине появилась в мае 2007 года. Вместе с ней было отмечено удушье. Боль была однократной, длилась 5-10 минут. Прошла самостоятельно.

17 сентября ощутил перебои в работе сердца, длящиеся 1 минуту, проходящие самостоятельно.

19 сентября утром появилась сначала острая боль за грудиной, затем давящие ноющие боли в груди и спине, с иррадиацией в левую руку, сопровождающиеся слабостью и холодным потом. В связи, с чем была вызвана скорая помощь.

Боль была купирована нитроглицерином и морфином. Со «скорой» был направлен в отделение ФТК. Для растворения тромба был введён препарат актилизе, который не дал положительного эффекта. Были назначены коронароангиография и стентирование.

Операция прошла без осложнений. Больной был переведён в реанимацию.

КОММЕНТПРИЙ кIэтапу диагностического поиска

— На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, купирующиеся нитропрепаратами, головокружение, слабость, холодный пот, повышенное АД;

— На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного, ему поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты;

— На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал слесарем в сложной обстановке, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте;

Можно заподозрить у больногоострый коронарный синдром с вероятностью острого инфаркта миокарда. Факторы риска для постановки диагноза: курение в течение 30 лет по 1,5 пачки в день, наследственный фактор (мать страдала гипертонической болезнью), повышенное артериальное давление до 200/100.

Состояние: относительно удовлетворительное.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.

Температура тела– 36,8 градусов Цельсия.

Кожа и слизистые оболочки

Окраска слизистых оболочекнормальная.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпи, пигментации, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, «сосудистые звездочки» отсутствуют.

Влажность кожи: нормальная.

Волосы: тип оволосения — мужской, выпадение волос соответствует возрасту, поседение не наблюдается, ломкость умеренная, гнездная плешивость отсутствует.

Ногти: форма нормальная, ломкость в норме, цвет — нормальный.

Степень развития: нормальная, толщина жировой складки под лопаткой – 1,5 см.

Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены.

Развитие мышечной системы: хорошее, тонус мышц: нормальный. Мышечная сила в норме. Болезненности мышц при движении, пальпации не испытывает.

Конфигурация суставов: нормальная. Испытывает боль в коленном, плечевом суставах. Суставы припухлые, нормальной окраски, на ощупь мягкие.

Движения в пораженных суставах: нормальные. Хруста, флюктуации не наблюдается.

Нос: дыхание свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет.

Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная.

Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка — гиперстеническая.

Изменения формы грудной клетки– отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается.

Наблюдается симметричность движенияобеих половин грудной клетки при дыхании.

Тип дыхания— смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет.

При пальпацииболезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, ое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон

Перкуссия сравнительная— над всем легочным полем слышен ячный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см.

Окологрудинная линия

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

Средне-ключичная линия

Средняя подмышечная линия

Лопаточная линия

Аускультация легких: характер дыхания — жесткое. Хрипы — сухие. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

При осмотресосудов шеи отсутствует пульсация сонных артерий. Сосуды шеи не изменены. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден.

При пальпацииверхушечный толчок определяется (неразлитой, несильный), смещён в 5 межреберье. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не определяется. Пульсация в подложечной области не определяется. Сердечный толчок определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:по правому краю грудины в 5 межреберье.

Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 6 межреберье.

Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии — 3 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии — 7 см.

Поперечник относительной тупости — 10 см.

Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая:соответствует левому краю грудины.

Левая:находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя:соответствует уровню середины 3 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.

Аускультация сердца: Первый и второй тоны нормальной звучности. Акцент II тона над аортой. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Шумы сердца не определяются.

Ритмправильный, 74 удара в минуту, полный, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД118/76 мм. рт. ст. (при обычном 120/80)

Система органов пищеварения.

Язык:Красного цвета. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Сосочки обычного размера, без изменений.

Слизистая оболочкавнутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Десны:розового окраса. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Небо, глоткабез отклонений.

Животокруглой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания

Перкуссия живота. При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.

При поверхностной, ориентировочной пальпацииживот мягкий, безболезненный на всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

слепая кишка— пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

восходящий и нисходящий отделы толстой кишки— пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

поперечная ободочная кишка— пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

большая кривизна желудка— пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Аускультация живота: перистальтика кишечника не нарушена. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень. Осмотр области правого подреберья не выявил отклонений.

источник

Сестринский процесс при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда (infarctus myocardii) — заболевание, характеризующееся образованием некротического очага в сердечной мышце в результате нарушения коронарного кровообращения. Изучая сестринский процесс при инфаркте миокарда, следует обратить внимание на следующие моменты:

Эпидемиология инфаркта миокарда

ИМ — очень распространенное заболевание, является самой частой причиной внезапной смерти. Проблема инфаркта до конца не решена, смертность от него продолжает увеличиваться. В США около 500 тыс. человек, во Франции около 120 тыс. ежегодно переносят крупноочаговый ИМ. Начиная с 60-х годов ХХ в.

смертность от ССЗ в России имеет тенденцию к непрерывному росту, в то время как в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС. Сейчас все чаще ИМ встречается в молодом возрасте. В возрасте 35-50 лет ИМ встречается в 50 раз чаще у мужчин, чем у женщин.

Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет.

Факторы риска, способствующие развитию ИБС и ИМ

Управляемые: — курение; — высокий уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов; — низкий уровень ХС ЛПВП; — низкая физическая активность (гиподинамия); — избыточная масса тела (ожирение); — менопауза и постменопаузальный период; — употребление алкоголя; — психосоциальный стресс; — питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров; — артериальная гипертония; — сахарный диабет; — высокое содержание в крови ЛПа; — гипергомоцистеинемия. Неуправляемые: — мужской пол; — пожилой возраст; — семейный анамнез раннего развития ИБС; — перенесенный ИМ; — тяжелая стенокардия; — тяжелый коронарный атеросклероз (по данным КАГ). Патогенез ИМ Развитие ИМ всегда связано с ишемией определенного участка сердечной мышцы. В основе его патогенеза лежит острый тромбоз ветви коронарной артерии, которая в большинстве случаев бывает поражена атеросклеротическим процессом и в какой-то степени сужена. Возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и необходимых питательных веществах и возможностью их доставки через пораженную коронарную артерию. Важное значение в развитии ИМ придается функциональным расстройствам коронарного кровообращения, проявляющимся спазмом коронарных артерий, нарушениями функции коллатералей, усилением тромбообразующих свойств крови, активацией симпатико-адреналовой системы, приводящей к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде.

В ряде случаев ИМ может возникнуть в результате только функциональных расстройств.

Источник: https://tepcontrol.ru/sestrinskaya-karta-bolnogo-s-infarktom-miokarda/

Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

КакСестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия. Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

Считает себя больной с года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему – обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Первая помощь при приступе стенокардии

История болезни (пример составления)

Общий план и некоторые особенности обследования хирургического больного. Пример заполнения истории болезни: сбора нужной информации истории жизни, анамнеза, текущих антропометрических данных, состояния органов и систем пациента; также дневника и эпикриза. Исследование жалоб больного при поступлении в больницу. Изучение особенностей функционирования органов и систем организма.

Рассмотрение плана обследования и лечения пациента. Обоснование клинического диагноза больного. Характеристика выписного эпикриза. Жалобы больного, анамнез настоящего заболевания. Данные объективного обследования больного.

Предварительный диагноз и план обследования пациента. Результаты дополнительных методов исследования. Диагноз и его обоснование. План лечения пациента и эпикриз. Анализ данных объективного обследования больного с прогрессирующей стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом.

Составление плана лечения больного в условиях госпитализации. Определение этиологических факторов спровоцировавших развитие заболевания. Характеристика истории пациента с послеоперационной вентральной грыжей, анамнез заболевания и жизни больного.

Основные патологии со стороны желудочно-кишечного тракта. Тактика ведения больного врачами общей практики, госпитализации пациента в стационар.

Этап сестринского процесса — обследование пациента психологическое, физиологическое, духовное и пр.

Сестринское планирование лечения пациента. Независимая и зависимая функции медицинской сестры. Оценка эффективности сестринского ухода. Сбор жалоб, описание истории настоящего заболевания и истории жизни больного.

Анализ общего состояния пациента и данных лабораторных и дополнительных методов исследования. Обоснование предварительного диагноза. Составление плана обследования и лечения.

Анализ алгоритмов выполнения процедур по уходу за пациентами с целью улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

Проведение сестринского обследования. Инфекционная безопасность, прием пациента. Лечебно-охранительный режим. Личная гигиена пациента. Паспортные данные и жалобы пациента на момент курации. История развития заболевания. Данные объективного обследования больного, результаты.

Диагноз: мочекаменная болезнь, нефростома справа. Анамнез заболевания и жизни пациента. План лечения болезни. Жалобы больного при поступлении в стационар, анамнез заболевания, данные обследования больного.

Характеристика жизненно важных систем его организма. План обследования больного анализ крови, мочи и пр. Лечение ишемической болезни сердца у пациента.

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.

Рекомендуем скачать работу и оценить ее, кликнув по соответствующей звездочке. База знаний “Allbest” Медицина Сестринская история стационарного больного – подобные работы. Сестринская история стационарного больного Сбор выходных данных пациента, больного пневмонией.

Составление листов объективного и субъективного обследования пациента. Формирование дневника сестринского наблюдения и регистрации действий медицинского работника. Разработка выписного эпикриза.

Особенности обследования хирургического больного. Внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого. Стенокардия напряжения III функционального класса. Прогрессирующая стенокардия.

Описание локального статуса хирургического больного.

Сестринская история болезни. Хронический миелолейкоз. Фаза хронического течения. Алгоритм манипуляций. Мочекаменная болезнь. Нефростома справа. Ишемическая болезнь сердца. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия.

Сестринская история стационарного больного

Выполнение заданий позволит обучающимся закрепить знания, прменить знания при решении клинических задач с дальнейшим освоением общих и профессиональных компетенций в моделируемых условиях доклинике. Рабочая тетрадь предназначена для самостоятельной домашней работы студентов.

При выполнении заданий разрешается пользоваться учебной и справочной литературой. В процессе её освоения студент должен научиться мыслить клинически, то есть рассматривать в совокупности сестринские диагнозы, врачебный диагноз и состояние самого пациента.

Сестринских диагнозов может быть много; врачебных — несколько, а пациент один.

«Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ст., Также больной предъявляет жалобы на регулярные подъемы.

Заполненный образец образец сестринской карты стационарного больного получение кредитного продукта в сбербанке. Реферат на тему Сестринской карты стационарного больного. Другие документы, подобные Сестринская история стационарного больного.

Сестринская карта стационарного больного. Среднего профессионального образования Сестринское дело базовая. Современные подходы к оценке качества сестринской помощи 31 кб.

Форма у утверждена приказом министра здравоохранения республики казахстан года Сестринская карта стационарного больного образец.

Сестринская карта пациента по хирургии образец заполнения. Сестринская история стационарного больного

Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения

16.06.2019

Ф.И.О.:

Возраст: 21 год

Место жительства:

Место работы:

Семейное положение: холост

Дата поступления в больницу:

Время курации:

Кем направлена: поступил по скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый катаральный аппендицит

Жалобы

При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость.

На момент курации:жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.

Anamnesis vitae

Родился в 1981 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступил в БЮИ, где и учится сейчас

Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больного, не страдает.

Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с родителями.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 177 см, вес 78 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, ое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца

ПраваяВ IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудиныЛеваяВ V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линииВерхняяВ III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

ПраваяЛевый край грудины в IV межреберьеЛеваяНа 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберьеВерхняяУ левого края грудины в IV межреберье

Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

Status localis

На момент поступления:язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области.

На момент осмотра:При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая.

При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.

Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.

Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 25 марта, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость.

Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области.

Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера.

Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.

Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.

Таким образом, основаваясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый катаральный аппендицит.

Дополнительные методы обследования

План:

v Общий анализ крови

v Общий анализ мочи

v Диагностическая лапароскопия

Результаты:

Гемоглобин 155 г/л

Лейкоциты 7,8х10 9 /л

Гематокрит 0,46

  • Общий анализ крови от 25.03.03:

Гемоглобин 150 г/л

Эритроциты 4,5×10¹²/л

СОЭ 26 мм/ч

Тромбоциты 300х10 /л

Лейкоциты 16,1х10 /л

Источник: https://eyyes.ru/sestrinskaya-karta-pacienta-po-hirurgii-obrazec-zapolneniya/

/ карта пациента

Внимание Состояние кожи и видимых слизистых: влажность умеренная цвет бледно-розовый наличие отеков отсутствуют дефекты (пролежни): локализация нет стадия развития 10. Дыхание: частота 20 в мин глубина глубокое ритм ритмичное Наличие одышки (подчеркнуть): да, нет.

Наличие кашля (подчеркнуть): да, нет. влажный, сухой.
11. Сердечно-сосудистая система: Пульс: частота 74 уд/мин наполнение полное напряжение умеренное ритм ритмичное Артериальное давление 130/ 80 мм рт. ст. .. 12.

Пищеварительная система (подчеркнуть): аппетит (не изменен, снижен, повышен, отсутствует) глотание (нормальное, затрудненное) стул (оформлен, запор, понос, недержание). 13.

Мочевыделительная система (подчеркнуть): мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненное, учащенное) цвет мочи (обычный, изменен-гематурия, цвет «пива») прозрачность: да, нет.
14.

История болезни: ибс стенокардия

На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 20 лет ( 1977 — 1997 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в покое, для купирования которых принимался нитросорбид ( к 1997 г.

доза возросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в 1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу II а степени, сопровождающейся одышкой.

Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз, аускультативно — глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыхание жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты.

Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый повторный задний инфаркт миокарда. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови. 2.

I 20.0 – нестабильная стенокардия – пример написания карты вызова

В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют. Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.

Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался. Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия.

Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.

Anamnesis vitae Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей. Работа: водитель. Питание нерегулярное, несбалансированное.

Стенокардия — история болезни

Снижение работоспособности, сла- бость. 4. Синдром вегетативных 8. Одышка при физических нагрузках. дисфункций 7, 10. 9. Головокружение при перемене поло- жения тела. 10. Быстрая утомляемость.
11. Застойные явления в легких: влажные хрипы, жесткое дыхание. 12.

Малая дыхательная экскурсия груд- ной клетки, ограничения подвижности — нижнего легочного края. 13. Акроцианоз. 14. Кашель с незначительным количес- твом мокроты.


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы на одышку, слабость.

Примерная сестринская карта больного

Источник: http://agnbotulinum.com/sestrinskaya-karta-statsionarnogo-bolnogo-stenokardiya-obraztsy-zapolneniya/

Финансист тут
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: